Cabinet BOVAGNET
Agent Général d'Assurances

19 Rue du Capitaine Desserteaux
BP 88
73701 BOURG ST MAURICE CEDEX

Tél. : 04 79 07 05 20 / Fax : 04 79 07 51 31
* Champ obligatoire
 
 
VÉHICULE :
 
* Marque :
Type Mines :
* Modèle Exact :
* Date de 1ère mise en circulation :
(jj/mm/aaaa)
*Puissance Fiscale :
(CV)
*Energie :
(Essence,Diesel,GPL,Electricité)
 
 
ASSURÉ :
 
* Nom :
* Prénom :
* Date de Naissance :
(jj/mm/aaaa)
* Email :
*Situation de famille :
(marié, célibataire)
*Date d'obtension du permis de conduire :
(jj/mm/aaaa)
*Profession :
 
 
ANTÉCÉDENTS :
 
* Coefficient
bonus / malus :
 
* Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois : (mettre un 0 dans les cases si aucun siniste)
 
Responsable 100% :
50% :
Non Responsable :
Vol :
Incendie :
Bris de Glace :
 
*Conduite exclusive (assuré et son conjoint)?
*Autre conducteur?
 
* Avez vous déja été condamné :
 
* Délit de fuite :
Date si oui :
* Conduite en état d'ivresse :
Date si oui :
* Suspension ou retrait de permis :
Date si oui :
Durée :
* Votre contrat a t'il été résilié par votre précédent assureur :
Date si oui :
Motif :
 
 
Commentaire :
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